(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות , אך הוא מיועד גם לנקבה )
חלק : 'א שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית ופעל לפי הנחיות אלה:
א . אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות שבחלק א ' לטופס זה היא חיובית , אז לצורך קבלתך לאימון בקבוצת החתירה עלייך להמציא גם תעודה רפואית לפי הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון חתירה על גלשן סאפ. בית ספר לגלישה גל- ים יקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה .
ב .אם כל התשובות לשאלות שבחלק 'א לטופס שליליות הנך כשיר להשתתף באימון בקובצת חתירה.
.ג בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי יש , להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות חתירה על גלשן סאפ .
- האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב? כן / לא
- האם אתה חש כאבים בחזה
(א) בזמן מנוחה ? כן/לא
(ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום יום ? כן/לא
(ג)בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית ? כן/לא
- האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משק ל עקב סחרחורת ? סמן -לא אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת). כן/לא
ב איבדת את הכרתך ? כן/לא
- האם הרופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים :
(א)נזקקת לטיפול תרופתי ? כן/לא
(ב) סבלת מקוצר נשימה או צפצופים ? כן/לא
- האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר :
(א) ממחלת לב? כן/לא
(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם ( לפני גיל 55 אם מדובר בגבר ,ולפני גיל 65 זו אם
אישה.) ? כן/לא
- האם הרופא שלך אמר ב לך 5- השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת
השגחה רפואית ? כן/לא
- האם הנך סובל ממחלה קבועה( כרונית ),שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע
או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית ? כן/לא
- לנשים בהריון :האם ההיריון כל או הריון קודם הוגדר בסיכון ? כן/לא
חלק ב ':ההצהרה
אני ,החתום מטה ,מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א ' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור .ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצרת בריאות זו ,אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה .
- אני מצהיר/ה, כי ידוע לי, שספורט הגלישה הינו פעילות ספורטיבית אשר עלולה לגרום כמו כל פעילות ספורט, באופן טבעי, לפגיעות גוף שונות , וזאת כחלק מפעילות הגלישה והסיכונים הטבעיים הנובעים מפעילות זו.
- מאחר ומצב בריאותי תקין ומתאים לספורט הגלישה, אני מצהיר, כי ידוע לי שמועדון הגלישה אינו אחראי לכל נזק גופני ו/או אחר שייגרם לי או לצד שלישי עקב הפעילות, וכי אין לי ולא תהיה לי כל דרישה מן המועדון בגין מקרה פגיעה שייגרם עקב הפעילות.
סימון בתיבה הינו תחליף לאישורי וחתימתי.
